Jorge Cisneros, pionero de la medicina nuclear en Chiapas

Tuxtla.- En esta emisión de Estar Conscien7e, nos acompaña el doctor Jorge Cisneros para hablar sobre medicina nuclear, en específico sobre la gammagrafía, que tiene menos radiación que la mastografía, justo ahora que acabó el mes de prevención del cáncer de mama, que también da a hombres, por eso es importante este programa, ya que hay un 5 por ciento de probabilidades de que le dé a hombres, y es más agresivo.

“Yo soy originario de Tapachula, ahí estudié la preparatoria, estudié la carrera de Medicina en la Universidad Autónoma de Guadalajara, Zapopan, y después hice la especialidad en el Centro Médico Nacional Siglo XXI, por parte del IMSS, salí en el 95, me vine a Tuxtla Gutiérrez, como buen chiapaneco, e iniciamos aquí la clínica de Medicina nuclear, que se llama Numedics, en la colonia Moctezuma, ya tenemos 23 años aquí”, señaló.

Ellos fueron pioneros, y es difícil a veces hasta entre colegas comprender qué es la medicina nuclear, desde cuándo existe, para qué sirve, cómo se come, porque en muchas sedes donde hacen especialidad los colegas no hay medicina nuclear, y si su maestro no sabe de medicina nuclear, nunca les va a enseñar, y si no está el servicio, tampoco.

“Ese es un problema yo considero grave, actualmente soy el presidente a nivel nacional del Colegio de Médicos Nucleares, y una de las tareas que traigo es afiliarnos a la Federación Nacional de Colegios Médicos de México (Fenacome), para que los demás médicos, los colegas, sepan bien cuál es la utilidad y cuándo solicitar a su paciente un estudio o un tratamiento en medicina nuclear, en las guías médicas, las guías oncológicas, las guías cardiológicas, dermatológicas y todo, casi no mencionan medicina nuclear, o nada más lo mencionan muy escueto”, comentó.

Ello aunado a que ven medicina nuclear, radiación, y no lo entienden, entonces mejor no se meten, no les interesa aprender más de eso, si ya hay resonancia, tomografía, ultrasonido, biopsia, mejor no le entran, entonces no lo ponen en las guías, cuando en el mundo la medicina nuclear va creciendo a pasos agigantados, aquí en México también, pero por ejemplo, comparados con Brasil, Argentina, Chile, nos llevan ventaja de unos años.

“Tenemos mucha limitación en cuanto a tecnología en el uso nuclear, esa es una, y la ignorancia, el desconocimiento del manejo del material radiactivo, tanto para la industria, aparte de la radiación bélica, que es la que sale en las películas, que les salen tres ojos, ese es otro boleto, otra cosa es la radiación para uso médico, que es la radioterapia, que cura el cáncer, ahí entramos en medicina nuclear”, explicó.

Entrando en materia, la gammagrafía que hacen en medicina nuclear no sustituye a la mastografía o mamografía, es más económica y accesible la mastografía, hay más médicos expertos en eso, las limitaciones es que abajo de 40 años está contraindicada la mastografía, salvo que la mamá de una mujer haya tenido cáncer de mama joven, o una tía, o su abuela, o una hermana, entonces sí se puede hacer una mastografía.

“La radiación es acumulable de por vida, entonces si yo me tomo una radiografía, donde sea, desde los niños, esa radiación se recibe y queda de por vida, es como si te cortaras, ahí está la cicatriz, la radiación es una cortada en nuestro ADN que no se quita, dependiendo de los años, cuánta dosis de radiación vamos a recibir, nos podemos infligir un daño, por eso en Francia llevan un álbum radiográfico, debe de decir qué equipo, cuántos volts, cuánta energía aplicaron en ese paciente, talla y peso, porque en un futuro se pueden hacer cálculos de cuánta dosis de radiación recibió esa persona, y por órgano también podemos hacer un cálculo”.

Añadió que mientras más nuevos los equipos, menos dosis de radiación emiten al paciente, pero aquí en Chiapas tenemos un problema gravísimo, tener un equipo nuevo es caro, un equipo de rayos X convencional, barato está en cuatro o cinco millones de pesos, para vender una radiografía de cráneo en 100 pesos, no cuadra, para sacar el costo del equipo, instalación, mantenimiento, luz, tienes que venderla en 800 o mil pesos, y aquí está en 100, 150, porque la gente no tiene la capacidad económica para pagar a cada rato, y la educación, pero también la educación médica, de que no vayas a tomar la radiografía en tal lado, porque es más barato.

Si nos vamos al lado médico, la tomografía y radiografía convencionales son rayos x, y en medicina nuclear son rayos gamma, también son radiación iónica, el comprender qué tipo de radiación es bien importante, los dos desprenden electrones de un átomo, si ese átomo cambia, al partir de un electrón, se convierte en un gas, al desintegrarse, pierden electrones y se convierte en otro átomo y es otro elemento, pero estamos hablando de pocos átomos y miles de millones de átomos que tenemos en el cuerpo, por eso le perdemos miedo a la radiación.

“Cuando vemos un efecto secundario o grave después de la radiación, cada día es menos frecuente, por eso se pierde el miedo a la radiación, ya lo vemos como una fotografía, pero hay que tener en cuenta de que la dosis de radiación se queda, la radiación gamma que usamos en medicina nuclear, es a la inversa de los rayos x, aquí es líquido, puede ser tomado, inhalado o inyectado y esto es para valorar órganos o enfermedades, en caso por ejemplo de demencias, voy a aplicar un radiofármaco, no usamos medios de contraste, es una partícula que va unida a un isótopo, que se va a desintegrar y va a emitir la radiación gamma, y esa puede desprender electrones”, señaló.

Por eso es iónica, al desprender electrones y al llegar a nuestro cuerpo, puede haber modificación en el ADN, pero eso es a dosis masivas y acumulativas de por vida vamos a ver algún problema, en dosis convencionales es muy raro que pase un efecto secundario, entonces la radiación gamma, en el caso de cáncer de mama, es un piquete en el brazo, se inyecta un fármaco en el brazo, esperamos 15 minutos, y los tumores de mama, tiroides o pulmón, algunos de cerebro, con eso se detectan.

“Este fármaco se creó para estudios de perfusión cardíaca, es como la penicilina, fue por accidente, igual acá, este se creó para hacer estudios de corazón, luego en Inglaterra, al estar haciendo estudios de corazón a principios de los años 80s, veían en mujeres manchitas, y resultó que al hacer estudios más profundos, era el cáncer de mama, que atrapaba esta sustancia, que se conoce como MIBI, hoy por hoy se usa y tiene sus indicaciones precisas”.

Abundó en que las células malignas tienen mucha actividad mitocondrial, la mitocondria es la que le da energía a una célula, las células de nuestro corazón tienen muchas mitocondrias, porque como es músculo, necesitan mucha energía, por eso se creó para eso, y el cáncer, como son tumores que tienen un metabolismo muy acelerado, tienen muchas mitocondrias, entonces el MIBI se inyecta, entra al torrente sanguíneo, y el tumor, como tiene muchas mitocondrias, cruza la membrana de la célula, y adentro de la célula se une a la mitocondria, el tecnecio entra y se desintegra, y sale la radiación del paciente hacia el detector, entonces la radiación que recibe el paciente es poquita, la dosis que se inyecta es muy baja, luego la que se distribuye en el cuerpo, y de ahí la que sale, el cuerpo no lo va a frenar, lo frena el detector, mientas que con los rayos X es el cuerpo el que frena la radiación.

Desde que se usan los estudios de medicina nuclear, no se ha demostrado que induzca malformaciones en un niño, desde 1937, que se hizo el primer tratamiento con la dosis de radiación más alta, con yodo, hasta el día de hoy, hay mucho conocimiento de la radiación, entonces se puede usar, hay que hacer la gamma en pacientes jóvenes, porque la dosis de radiación absorbida es mínima, cuando hay duda, tienes una bolita, y tienes miedo, hay que hacer una biopsia, siempre es el temor, esto no duele, es el piquete en la vena, nada más, se distribuye en el cuerpo, y el tumor o la lesión que haya, atrapa esto, se capta, y si es maligna, entonces hay que hacer la biopsia dirigida, porque pueden haber dos o tres bolitas.

“El estudio de cáncer de mama se clasifica en cinco grados o BI-RADS, cuando es un grado cuatro, cinco, seguro que es, ya para qué haces más estudios, sobre todo en etapas tempranas, un BI-RADS 2 O 3, que es una clasificación radiológica, que la bolita está incipiente, la mando a biopsia, ahí es donde entramos, no pasa nada aunque tengan implantes, si la bolita está escondida, porque el implante lo tapa, o la mastografía, a veces no lo alcanza a ver, a pesar de que cada vez hay equipos más finos, se pueden hacer las mastografías pero aún así pueden cubrir una lesión, y aquí no importa, porque el tumor atrapa el MIBI, este suelta la radiación y cruza”.

“Cuando hablamos de falsos negativos es el tamaño del tumor, si el tumor mide abajo de 3 milímetros, a veces no lo vemos en la gammagrafía, arriba de 3.5 milímetros sí se ven, por eso es de gran utilidad saberlo pedir, si ya le hicieron la mastografía y sale positiva la biopsia, también ahí sirve el MIBI, se hace una Tomografía por Emisión de Positrones (PET), también de medicina nuclear, eso no lo tenemos aquí en Chiapas, pero sirven de manera indistinta y alcanza a ver hasta lesiones de un milímetro, es la única diferencia entre el PET y el SPECT o gammagrafía convencional”.

Además, en medicina nuclear, viendo de arriba hacia abajo, en el cerebro se pueden ver focos y epileptógenos, se le induce igual que la resonancia, no compiten, aquí es saber cuál le va a servir más al paciente, cuál le va a dar mayor información y mejor resultado, hoy por hoy se pueden hacer los dos, de hecho, hay equipos híbridos, hay resonancias magnéticas que ya traen al PET, o traen tomografías, el SPECT, lo que hace aquí en Tuxtla, trae equipos de tomografía o de resonancia, porque se complementan, no es que uno sea mejor que otro, es que los dos van a dar información de manera distinta sobre la misma enfermedad o sobre el mismo órgano.

“Por ejemplo, una persona con epilepsia, le inducimos la epilepsia y se inyecta un fármaco que va a atraparlo el foco epileptógeno, donde se hizo la descarga eléctrica, ahí se atrapa y se ve la manchita, entonces, se fusiona con la tomografía o con la resonancia, y si está en una zona quirúrgica, ese foco epileptógeno se puede operar, quitar y se le quita la epilepsia al paciente, eso se usa tanto en resonancia, como en PET, como en el SPECT, en muchos lugares de México”.

Asimismo, con un Alzheimer, una depresión mayor, una demencia vascular, hay momentos cuando inician que se confunden, ahí es donde entra la gammagrafía, el SPECT cerebral, se hace y hay un patrón en la imagen que da la característica de un paciente con Alzheimer, cuando está iniciando, o cuando es vascular, o cuando es por depresión, entonces, ya el psiquiatra o el neurólogo le da el tratamiento adecuado, cuando hay dudas, ahí es donde entra el estudio, o después, porque sí se puede heredar, no es lo mismo que tu papá o tu mamá tenga una demencia vascular, senil o por Alzheimer, ahí ya te cuidas tú.

“Cuando te dicen, es vascular, me pongo a hacer ejercicio para que no me pase a mí, y si es Alzheimer, me doy un tratamiento, han salido para prevenir, no avance y no me aparezca a mí la enfermedad, o si me va a aparecer, que sea lo más viejo posible para que yo tenga una calidad de vida, de ahí, yendo hacia abajo, también para ver el tratamiento con la quimioterapia del cáncer de mama, si ya sé que tiene cáncer de mama, le hago el IVV, le hago una imagen temprana y se ve el tumor, y le hago una tardía, a las dos horas, ya cuando el paciente tiene quimioterapia, si en la imagen tardía sigue viéndose el tumor, quiere decir que la quimioterapia no está funcionando”, añadió.

Así, inicias la quimioterapia, le haces la mamografía temprana y tardía, inicia la quimioterapia, a los dos meses, repites, si la imagen no cambia, quiere decir que la quimioterapia no está haciendo el efecto deseado, entonces te vas a otro esquema, ya no pierdes tiempo como oncólogo, y siguiendo para abajo, también el ganglio centinela, pacientes con cáncer de mama, etapas tempranas, no se quita todo el seno, se les da la quimioterapia y se inyecta cerca del tumor o cerca del pezón un radiofármaco, se llama coloide, va a entrar a ir a los ganglios linfáticos, va a ir buscando.

“Entonces, en quirófano, con un aparato que se llama gamma sonda, suena como si estuviera buscando un tesoro, va sonando, y por números que aparecen en la máquina, dice, aquí está el ganglio, se saca, ahí en quirófano se le entrega al patólogo, en el microscopio dice si ese ganglio tiene metástasis o no, si no tiene metástasis, nada más quita el puro tumor, cierra, o la estética con el cirujano plástico, y se mantiene el seno”.

Si sale con metástasis un ganglio, se puede buscar el segundo, hasta el tercer relevo, si sale limpio, ahí queda, entonces ya se quita toda la cadena, lo que se conoce como el vaciamiento axilar, sabiendo que la morbilidad de futuro es que el brazo se le va a hinchar, es el riesgo, para eso sirve el ganglio centinela, primero, para que no quiten todo el seno, y dos, para evitar el vaciamiento ganglionar, que se les vaya a hinchar, y eso se hace con imagen, se inyecta en el equipo de medicina ocular, se toma una imagen, se fusiona con la tomografía, se van al quirófano, al cirujano oncólogo, se le facilita más localizar y quitar el tumor, a la paciente menos tiempo de anestesia, y mayor precisión en la cirugía.

“Yo hice mi tesis en esto, en ganglio centinela, allá en 1996, y apenas vamos para tres años haciendo ganglio centinela aquí en Tuxtla, imagínate qué desfase hay, que esta tecnología ya existía desde hace veintitantos años, y aquí apenas lo estamos usando, las nuevas generaciones ya vienen con eso, a los que son de mi generación o para atrás, les cuesta entender, si no lo hacen acá, si van a México, a donde vayan, lleven esta información, coméntenle a su médico para que también lo lea y se indague, porque en las guías oncológicas, desafortunadamente, nada más lo mencionan muy escuetamente, pero no dicen por qué, en qué orden debe usarse, dónde y cómo”, explicó.

Una gammagrafía de mama está como en ocho mil pesos, mientras que una mastografía en 800 pesos, pero al final de cuentas es la parte consciente de que si ya tienes un antecedente, tu salud vale ocho mil pesos, un estudio que va a ser certero, sin dolor, te va a decir si va de un ganglio hasta el tercer ganglio, si además de mamas está en pulmones, tiroides, vale la pena invertir si ya traes la duda, regresamos a la conciencia de la salud que tiene uno.

Aquí hay que tener claro, rayos X, que es la serie ósea, ahí hasta que haya destrucción de una parte de hueso se va a ver, y en la gammagrafía es metabolismo, porque hay incremento de la actividad de la célula, entonces se ve una mancha en el hueso que no debe de haber, eso es metástasis, y si entran al Chat GPT va a parecer que la gammagrafía es poco específica, pero cuando no hay datos clínicos, y es que el médico que solicita un estudio debe de ser claro, qué busco y qué quiero saber, o qué quiero descartar, para que el que va a hacer el estudio, sepa qué técnica y cómo hacerle.

Asimismo, la paratiroide es una glándula del tamaño de una lenteja que está dentro de la tiroides, esa nos permite o nos hacer el metabolismo, tener más fuerza en nuestros huesos o no, y también puede producir cálculos en los riñones, esas crecen, y es muy frecuente en pacientes diabéticos, con insuficiencia renal o hipertensos de muchos años; también tienen el tratamiento para el cáncer de tiroides y sus residuos a las metástasis.

“En corazón vemos el estudio de perfusión cardíaca, que nos sirve para ver riesgo de infarto con mayor precisión que todas las metodologías convencionales, la angiotomografía, el score de calcio, para ver riesgo de infarto, y si ya se infartó, cómo le fue, qué tantas células o qué tanto porcentaje del corazón real no se puede rescatar a pesar de que le pongan stent o le hagan un bypass, y después de esos procedimientos, en caso que se los hayan hecho, si realmente está funcionando, si se recuperó o no se recuperó ese tejido que se buscó rescatar”.

En pulmones, una cosa que se llama tromboembolia pulmonar, que son coagulitos que se sueltan de las piernas, por lo general, y se van a los pulmones y hacen pequeños infartos o pueden ocasionar la muerte en los pulmones, cuando hay duda, también, a pesar de algunas cosas que se hacen para detectar, o la tomografía, el más preciso sigue siendo la gammagrafía pulmonar, para ver malformaciones y funciones en los pulmones, también se usa la gammagrafía pulmonar ventilatoria y perfusoria.

“En piel, vemos el melanoma, que en cáncer, así como el ganglio centinela, se inyecta un coloide cerca del tumor y vemos hacia dónde corre y de ahí se saca el ganglio, y si el ganglio está limpio, nada más se quita el puro tumor, vamos a seguir buscando todos los ganglios que puedan estar afectados para evitar la diseminación de ese tumor, de ahí podemos seguir al hueso, el cáncer primario de hueso, el más frecuente, el osteosarcoma, que es muy agresivo, se hace aquí, ya sabemos a veces con la tomografía o la resonancia que es un tumor de hueso, aquí la ventaja es que podemos ver la extensión del tumor en hueso con mayor fiabilidad porque estamos valorando a nivel celular la extensión, para que el cirujano tome la decisión si va a ser amputación, puro hueso, o parte de músculo”.

De ahí vienen otros tratamientos que se llaman embolizaciones del tumor, se le pone un torniquete y se ve la arteria que alimenta el tumor, se le inyecta un isótopo que cruza a la membrana del tumor y adentro lo quema, se han hecho poquitos, uno o dos en todo México, pero también para allá van, es una terminología médica nueva que está dentro del argot nuclear, que ya las universidades empiezan a usar, se llama teragnóstico o teragnóstica, que combina terapéutica y diagnóstico, o sea que con lo mismo que hago el diagnóstico, le doy el tratamiento.

“Para allá va todo, que es la medicina o el tratamiento personalizado, pueden haber dos hermanos gemelos que tengan el mismo problema, pero la quimioterapia puede cambiar porque a uno le va a funcionar y al otro no, ya no es la misma receta para todos, ya se hace individualizado, y estos estudios de medicina nuclear, tanto el SPECT que hacemos acá, como el PET que hacen en México principalmente, sirve para ver eso, si el tratamiento va bien o no, es como un viene-viene para el oncólogo, sabes que el tratamiento va bien o mal a pesar de la clínica del paciente”, abundó.

En cáncer de próstata tienen ahorita una cosa fabulosa, el próximo año sale un tratamiento de teranóstica que se llama lutetium-PSMA, pues hay más tratamientos en cáncer de mama, cervicouterino o de ovario que en cáncer de próstata, de los menos estudiados, pero ya hay tratamientos en medicina nuclear, tiene 10 años que salió el lutetium y viene otro nuevo, que es el actinio, un antígeno que se va a pegar a la célula maligna y lleva dentro el misil, el material radioactivo, que empieza a quemar la célula maligna desde adentro, y son tratamientos ambulatorios.

“Si el paciente llega a la clínica de medicina nuclear, se inyecta, esperamos unas dos, tres horas que orine, vemos que baje la radiación que lleva en su cuerpo y se va a su casa, a hacer su vida normal, es una inyección cada seis semanas, aquí llevo dos pacientes nada más, tenemos ocho años con licencia y hace 10 años que salió en el mundo, aquí en Tuxtla fuimos el segundo, el primero fue el Instituto Nacional de Cancerología (Incan), y el segundo fuimos nosotros en tener este permiso a nivel nacional, apenas llevo dos pacientes, pero esperamos que cada vez haya más”, señaló.

Tal fue el caso de un paciente de San Cristóbal con cáncer de próstata, 63 años, hace tres años llegó, porque en el Ángeles, en México, no le dieron el tratamiento, él tenía una sobrevida de seis meses, entonces lo mandan a Villahermosa, se va a Mérida, y anda peregrinando en varios lados hasta que llega a Tuxtla con un amigo urólogo que lo deriva con él, le hace el gammagrama con IPSMA, y en efecto, tenía muchas metástasis.

El origen de todo, radica en que su padre es cirujano, y como todos los médicos quieren ser cirujanos, les gusta la sangre, estar en quirófano, su temperamento no es para estar encerrado en un cubículo más de cuatro, cinco horas, entonces, se fue a México a buscar anatomía patológica, porque no hay urgencias, no están a las 2 de la mañana, y a la hora de anotarse ve Medicina nuclear, no sabía qué era eso, entonces, fue a un centro de salud, preguntó a algunos médicos y le dijeron que era para irse a la NASA, pero no le cuadró.

Seis meses después, fue a Médica Sur, vio cómo trabajaban allá unos maestros y ya le gustó, y empezó a ver más pacientes, los estudios, empezaba a estar en auge el VIH, el sarcoma de Kaposi, cómo se diagnosticaba en ellos y cómo la terapia les resultaba, eso fue lo que le empezó a llamar la atención, que hay pacientes oncológicos secundarios a otra causa, en este caso del SIDA, pero así también los infartados, se les hacían los estudios y los mandaban.

“A los pacientes de trasplante renal, se les hace el gammagrama renal, primero en los familiares, para ver cuál riñón se le va a retirar, cuál es el mejor para donar al paciente, sin que le quede afectado el que le queda al donante, y eso también me llamó la atención, porque desde que hacen el trasplante a un paciente de quirófano, lo pueden llevar al servicio de Medicina Nuclear, se le puede hacer el estudio, no tiene contraindicaciones, no es riesgoso, y eso nos permite ver si va a haber rechazo o no del riñón, eso me gustó mucho, eso me fue apasionando, me fui metiendo, hasta el día de hoy”.

“A mis hijos, Fernando Epigmenio y Pamela Engracia, así les digo yo, siempre les he dicho a ellos que sean felices, que decidan, que no titubeen en lo que van a decidir, y que marquen su propio destino, no tienen que hacer exactamente lo que yo les digo o lo que yo hago, ustedes decidan lo que quieren, eso es importante, si haces lo que te gusta, vas a ser feliz y vas a ser exitoso a que lo hagas por copiar a otra persona, eso no es bueno, haz lo tuyo y sé original”, finalizó.

Para despedirse, dijo que le dará consultas a las primeras cinco personas que necesiten orientación en cuanto a cáncer de tiroides, próstata, mama, neumonías o demencias, lo encuentras en Circunvalación Pichucalco 216, esquina 14 poniente norte, en Tuxtla Gutiérrez como Numedics, a los teléfonos 9616089178 y 9616029479, o en sus redes sociales como Jorge Cisneros.